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07/12/2016 - ANS lança segundo boletim com dados sobre Ressarcimento ao SUS

ANS lança segundo boletim com dados sobre Ressarcimento ao SUS
Já está disponível para consulta no portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) o…

No Boletim estão disponíveis dados relativos aos valores cobrados e recebidos pela ANS, aos processos impugnados e em análise, além de informações sobre os procedimentos mais realizados e mais caros na rede de atendimento. A publicação traz, ainda, esclarecimentos sobre como ocorre o ressarcimento, desde a identificação e a cobrança por procedimentos até a destinação final dos valores arrecadados, que são integralmente repassados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) do Ministério da Saúde. Nesta edição, há uma análise específica sobre o município de São Paulo, que apresenta maior volume de dados do País. A publicação também revela as operadoras que estão no ranking das melhores e piores pagadoras do ressarcimento ao SUS.

A maior parte dos dados sobre ressarcimento publicados no boletim correspondem ao período de 2001 a setembro de 2016. Entretanto, é importante o leitor ficar atento ao fato de que os dados são desde o 1º até o 57º Aviso de Beneficiário Identificado (ABI), lançado em agosto deste ano, mas referente a atendimentos realizados até o mês de dezembro de 2014. O ABI é o instrumento usado pela ANS para informar e cobrar as operadoras sobre a identificação de procedimentos realizados por beneficiário de plano de saúde no SUS. Cada ABI corresponde a dados trimestrais.

A identificação de atendimentos de beneficiários é obtida após um cruzamento de dados da ANS e do SUS, por meio dos registros de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC). O resultado do cruzamento é enviado por ABI para as operadoras, que podem acatar a cobrança e quitar a dívida ou contestá-la. O não pagamento do ressarcimento comprovadamente devido pela operadora resulta na inscrição em dívida ativa e no Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal (CADIN), bem como na consequente cobrança judicial.

De acordo com a Diretoria de Desenvolvimento Setorial, o ressarcimento ao SUS é um importante instrumento regulatório e compreende as atividades de controle do mercado setorial e de proteção dos consumidores de planos de saúde, impedindo a prática de condutas abusivas das operadoras ao zelar pelo fiel cumprimento dos seus contratos.

Confira aqui a íntegra da publicação: Boletim Informativo - Utilização do Sistema Público por Beneficiários de Planos de Saúde e Ressarcimento ao SUS.

ATENDIMENTOS E VALORES COBRADOS

Os dados do segundo boletim do ressarcimento mostram que aumentou a quantidade de procedimentos cobrados pela ANS. Em 2016, o total já chegou a 765.964 atendimentos, contra 439.485 em 2015. O crescimento percentual foi de 74,2%. Portanto, houve também o aumento do valor total cobrado, que, em 2016, bateu recorde ultrapassando R$ 1,1 bilhão. No ano anterior, o valor total foi de R$ 706,9 milhões. Em percentuais, o crescimento no período foi de 64,6%.

Esse aumento pode ser atribuído a mudanças nas regras de cobrança. Antes de 2015, a ANS só emitia a Guia de Recolhimento da União (GRU) para as operadoras depois de todo o processo de cobrança do ressarcimento, incluindo o esgotamento dos recursos das empresas. Com isso, a cobrança levava até cinco anos para começar a ser feita.

A partir de novas regras, editadas no final de 2014 e em 2015, essa lógica mudou, e a cobrança do ressarcimento passou a ser emitida 30 dias depois da notificação feita à operadora. É esse o prazo que a empresa tem para contestar a cobrança. Caso não se manifeste, a operadora tem mais 15 dias para pagar ou parcelar o valor devido.

Se a operadora não efetuar voluntariamente o pagamento dos valores apurados a título de ressarcimento, decorridos 75 dias da notificação, os autos são encaminhados para a inscrição da devedora em dívida ativa e no CADIN.

DADOS GERAIS

De acordo com dados da segunda edição do boletim sobre ressarcimento, desde 2001 foram identificados 2 milhões atendimentos realizados por beneficiários de planos de saúde no SUS passíveis de cobrança. Esse total corresponde a mais de R$ 3,2 bilhões. Deste montante, R$ 1,4 bilhão (43,6%) foram arrecadados e repassados ao FNS e R$ 692 milhões (21,3%) foram encaminhados para dívida ativa. Há também R$ 1,1 bilhão (36%) relativo aos valores que são alvo de processos judiciais que contestam a cobrança ou estão em fase de inscrição em dívida ativa.

A comparação entre o primeiro e o segundo boletim do ressarcimento mostra que as operadoras estão contestando menos as notificações da ANS referentes às cobranças. Isso porque o percentual de atendimentos não impugnados (não contestados) pelas empresas aumentou de 19,3% para 24,3%.

Confirmando essa tendência, os dados mostram também queda nas contestações feitas pelas operadoras. Uma avaliação do período do 50º até 56º ABI releva que o percentual de impugnações caiu de 82,4% para 54%. Além disso, houve diminuição 29% para 21,6% na quantidade de processos em análise na ANS.

De acordo com dados do boletim, houve crescimento dos valores pagos e parcelados no 56º ABI quando comparados com os períodos anteriores. As informações desse ABI mostram que o valor total pago ou parcelado foi de R$ 99 milhões, ou 80% do que foi cobrado (R$ 124 milhões).

De acordo com a ANS, os resultados refletem melhorias dos processos internos de trabalho do órgão regulador e o aprimoramento dos próprios mecanismos que permitem realizar o ressarcimento, que, em última instância, visa estimular as operadoras a cumprirem os contratos firmados com os beneficiários de planos de saúde.

MUNICÍPIOS

O segundo boletim sobre o ressarcimento traz a distribuição de informações por municípios selecionados. Pela grande concentração de população, renda e rede de serviços de saúde, a cidade de São Paulo chama a atenção pelo volume de dados, procedimentos e valores de ressarcimento.

Entre janeiro e setembro de 2014, o município de São Paulo realizou 505 mil internações pelo SUS com identificação de beneficiário de plano de saúde, com valor total de R$ 899,1 milhões. Do total de internações, 32,6 mil (6,5%) foram identificadas como aptas ao ressarcimento, correspondendo a um montante de R$ 113,1 milhões (12,6%).

A análise das informações da capital paulista mostra que o parto normal foi o procedimento com maior número de registros no município. Entre janeiro e setembro de 2014, foram 2.335 partos normais realizados por beneficiários de planos de saúde no SUS na cidade de São Paulo, correspondendo a 4,9% do total inicialmente identificado.

Em termos percentuais, chama mais a atenção o tratamento de intercorrência pós-transplante de órgãos/células-tronco hematopoéticas ? foram 1.459 atendimentos, que corresponderam a 22,5% do total identificado.

No mesmo período (janeiro a setembro de 2014), foram realizadas no município de São Paulo mais de 2,2 milhões de procedimentos registrados por meio de média e alta complexidade (APAC), dos quais 45,5 mil (2%) foram identificadas no processo de ressarcimento ao SUS. O valor total referente a estes procedimentos ultrapassou R$ 440,9 milhões, dos quais R$ 64 milhões (14,5%) correspondentes a atendimentos a beneficiários de planos de saúde.

PROCEDIMENTOS MAIS COBRADOS

O boletim sobre o ressarcimento traz uma lista dos procedimentos mais onerosos ao SUS. O período avaliado compreende desde 54º ABI até o 57º - janeiro a dezembro de 2014. Com base nos dados de Autorização de Internação Hospitalar (AIH), o transplante de rim responde pelo maior volume de recursos a ser ressarcido, totalizando R$ 53 milhões pela realização de 900 cirurgias. Em números absolutos, o parto normal é o que tem mais registros de atendimentos de clientes de planos de saúde no SUS, chegando a 22.181 (R$ 18,8 milhões).

Com relação aos dados de Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC), os dados mostram que a hemodiálise é o procedimento mais realizado, e é também o mais oneroso. Entre janeiro e dezembro de 2014, foram realizados 78,2 mil atendimentos, com custo de R$ 266,3 milhões. Isso corresponde a 42% do total pago conjunto das APACs identificadas.

ADIMPLÊNCIA E INADIMPLÊNCIA

Dados da ANS mostram que um conjunto de cinco das piores pagadoras, com índice de pagamento zerado, acumula dívidas no valor de R$ 166 milhões. Por outro lado, as cinco melhores pagadoras, com 100% de quitação do ressarcimento, somam o pagamento de R$ 188 milhões.

Confira aqui material com perguntas e respostas sobre ressarcimento.

Saiba mais sobre Integração e Ressarcimento ao SUS.

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